The 10 most-cited articles in 日本消化器外科学会雑誌, 2024

症例は78歳の男性で，上行結腸癌（T1b N1a M0 Stage IIIa）に対して腹腔鏡下結腸部分切除術を施行した．術後24か月の腹部造影CTで腹腔内に37 mmの腫瘤を認めた．術後腹膜播種再発を疑い，外科的切除の方針とした．開腹すると腸間膜内に5 cm大の腫瘍を認め，小腸と合併切除した．術後の病理組織学的検査から，腸間膜デスモイド腫瘍と診断した．術後3か月の腹部造影CTで，新しく11 mmの結節を腸間膜に認めた．デスモイド腫瘍の再発を疑い，術後6か月の現在慎重に経過観察をしている．最近ではデスモイド腫瘍の治療方針として，外科的切除よりも経過観察が推奨されている．しかし，どのような症例で積極的治療を行うべきか明言された報告は少ない．今回，我々は本邦報告例をまとめ，腫瘍径が65 mm以上ではデスモイド腫瘍による症状が出現する可能性があるため，治療介入を検討する一つの基準となりうると考えた．

日本消化器外科学会ワーク・イン・ライフ委員会では「働き方改革」導入直前の消化器外科医の労働環境の状況や改善への取り組み，会員の意識を明らかにする目的で会員を対象にアンケートを行い，2,932名（18.6%）より回答を得た．その結果，労働環境の改善に向けた取り組みはみられるものの労働時間等の改善は十分とは言えない結果であった．それにも関わらず会員の要望で最も多かったのは賃金の改善であった．兼業が収入の30%以上を占めるものが62%で，手術技術料としてのインセンディブの導入を望む回答が多かった．休日・深夜・時間外加算1の導入は65%まで浸透してきているが，インセンティブの導入は全体の28%であった．

症例は71歳の女性で，2018年，前医にて肝S7に7 cm大の壁在結節を伴う囊胞性病変を指摘され，CA19-9の上昇と肝囊胞内結節の増大傾向を認め当科紹介となった．血清CA19-9は740.2 U/mlと高値であった．CT，USで肝囊胞と造影効果を伴う壁在結節を認めた．出血性肝囊胞または粘液囊胞性腫瘍（mucinous cystic neoplasm of the liver；以下，MCNと略記）と診断した．肝拡大後区域切除術を施行し，病理学的検査で出血性肝囊胞の診断となった．術後はCA19-9値も正常化した．MCNは非常にまれな疾患であり，完全切除により良好な予後を得られるが浸潤例・播種例では予後不良といわれている．出血性肝囊胞は画像所見がMCNと酷似しており鑑別に難渋することが多い．MCNとの鑑別が困難な壁在結節を伴う出血性肝囊胞に対しては，肝切除も診断的治療として選択肢となりうる．

正中弓状靱帯症候群（median arcuate ligament syndrome；以下，MALSと略記）は，正中弓状靱帯によって腹腔動脈起始部が圧迫されることにより食後の腹痛や動脈瘤を来す疾患であるが，確立された診断基準はない．近年では消化器の機能異常に起因する疾患の病態が解明されるようになり，機能性ディスペプシアや，過敏性腸症候群の中にも本疾患の正しい診断に至らず，腹部症状に対し長期病悩期間を有する患者が存在していると考えられている．今回，食後の腹痛を訴える患者に対して，さまざまな検査を行うも診断確定に至らずに苦慮したが，選択的血管造影ならびに動脈内圧測定検査所見に基づいてMALSと診断し，治療しえた1例を経験したため報告する．

症例は69歳の男性で，肝細胞癌再発に対して2023年X月に腹腔鏡下肝S3亜区域切除術を施行した．術後胆汁漏を認め，胆管内プラスチックステントを留置したが，その後出血性ショックを伴う胆道出血を繰り返した．造影CTでは出血源は不明であったが，血管造影を施行したところ胆管内ステントと接する右肝動脈に仮性動脈瘤を認めた．右肝動脈に血管内ステントを留置したところ胆道出血は落ち着き，胆汁漏も改善し退院となった．胆管内ステント留置に伴う肝動脈瘤は，造影CTでは検出されない場合があり，本疾患が疑われる場合は積極的に血管造影検査を行うことが重要である．治療としての血管内ステント留置は肝血流を維持しつつ動脈瘤の治療ができるため，肝予備能が低下している肝癌術後の場合，肝不全のリスクを低減するため非常に有効と考えられる．

症例は66歳の男性で，胃癌と小腸消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor；以下，GISTと略記）に対し，腹腔鏡下胃全摘術，リンパ節郭清，小腸部分切除術を施行した．胃癌はpT1b，N0，M0，pStage IAで静脈侵襲を伴っており，小腸GISTは超低リスクであった．術後1年で多発する肝腫瘍を認め，治療方針の決定のための肝腫瘍生検で神経内分泌癌と診断した．改めて胃切除の検体を免疫染色検査で再評価したところ，胃癌の腫瘍先進部の一部にsynaptophysin陽性の細胞を認め，腫瘍細胞の約10%の成分が神経内分泌細胞への分化を呈しているものと考えられた．非常にまれではあるが，胃癌の一部に神経内分泌細胞への分化を示す成分を伴うことがあることに留意する必要がある．また，症例の積み重ねにより生物学的悪性度を明らかにし，同様の症例に対する治療方針の確立が必要である．

十二指腸憩室後腹膜腔穿通は消化液漏出による膿瘍形成，敗血症を来すことで致命的になる疾患である．今回，十二指腸瘻留置を含む複合的外科治療が有効であった十二指腸憩室後腹膜腔穿通の1例を経験したため報告する．症例は80歳の男性で，上腹部痛を主訴に当院を受診した．造影CTで下十二指腸角の壁が破綻し，後腹膜腔脂肪識濃度の上昇および後腹膜腔のガス像を認めた．十二指腸後腹膜腔穿通と診断し，緊急手術を施行した．Kocher授動術を行うと下十二指腸角の憩室および穿通部を同定した．憩室壁が脆弱であったため切除はせずに，肝円索を充填して縫合修復した．充填閉鎖部分への食物の通過を避けるために十二指腸球部を離断してBillroth-II型で胃空腸吻合を施行した．十二指腸下行脚の減圧目的に輸入脚より逆行性に十二指腸瘻を留置した．術後合併症なく，術後19日目に退院した．十二指腸瘻は術後3か月目に外来で抜去した．

人畜共通寄生虫感染症である肝蛭症はまれな疾患であるが，日本でも散発的に認められる．肝蛭症は，肝内に腫瘤などを形成するhepatic phaseと虫体が胆管内に移行するbiliary phaseに大別されるが，biliary phaseでも胆囊内に虫体を認めた報告例はまれである．症例はベトナム出身の22歳の男性で，腹部症状はなく，住民健診の超音波検査で胆囊内に波打ちながら移動する糸状の構造物を認めたために当院へ紹介となった．超音波検査で，胆囊底部に高輝度の索状エコー病変と，胆囊体部から頸部にかけて粘稠度の高いデブリ像を認めた．また，MRで肝S5に2 cm大の形状不整，内部エコー不均一の腫瘤性病変を認めた．胆囊寄生虫症の疑いで，腹腔鏡下胆囊摘出術を施行した．病理組織学的検査で，胆囊底部に虫体を認め，後日遺伝子検査で肝蛭と診断された．

外傷性膵損傷に対する外科治療の術後合併症率が高く，近年，非手術療法（non-operative management；以下，NOMと略記）による治癒例が報告される．一方で，小児における膵外傷に対するNOMの知見は少なく，最適な治療法は確立されていない．我々は小児のIIIb型外傷性膵単独損傷3例を経験したため，考察を加え報告する．全ての症例で，緊急内視鏡的膵管造影（endoscopic retrograde pancreatography；以下，ERPと略記）による主膵管損傷の評価に基づきIIIb型と診断された．3例のうち，受傷当日に緊急ERPを実施した1例では損傷膵管にステント留置が可能であったが，受傷後2日以降で実施した2例ではステント留置不能であった．全例でNOMを実施したが，治癒は主膵管ステント留置が可能であった1例のみであった．ステント留置不能2例は広範な膵液の漏出を来したため，NOMを中断して膵切除術または外科的ドレナージ術が実施された．小児例のIIIb型の膵単独損傷症例では，ERPによる主膵管損傷の早期診断と膵管ステント留置がNOM達成に重要であると考えられた．

症例は86歳の男性で，左鼠径部膨隆や疼痛の既往はなかった．嘔吐が6日間続き前医を受診し，腸閉塞の診断でイレウス管を挿入され，2日後に当院へ転院搬送された．当院での腹部造影CTで，鼠径部近傍の内ヘルニアによる腸閉塞と診断した．腸管減圧はされており，同日に審査腹腔鏡を施行した．左下腹壁動静脈外側で囊状の腹膜に小腸が陥頓し，口側小腸の拡張を認めたため左鼠径ヘルニア偽還納による腸閉塞と診断し，鏡視下で嵌頓を解除した．前立腺癌根治術後のため，鼠径部切開法により直視下に腸管色調の観察とヘルニア根治術を行った．腸管切除を想定していたが，腸管の色調が回復したため腸管切除は行わずリヒテンシュタイン法を施行した．術後は第12病日に退院した．鼠径部膨隆・疼痛などのエピソードや還納歴がなく，腸閉塞で発症した左鼠径ヘルニア偽還納の症例を経験した．内ヘルニアおよび偽還納の診断と解除には腹腔鏡での観察は有用であった．