The 10 most-cited articles in 日本消化器外科学会雑誌, 2018

症例は32歳の女性で，下血の精査で施行した腹部単純CTで脾臓に38 mm大の腫瘤を認め，造影CT平衡相では内部はspoke-wheel patternを呈していた．Sclerosing angiomatoid nodular transformation（以下，SANTと略記）を疑ったが，他疾患も否定できず腹腔鏡下脾臓摘出術を施行した．病理学的には線維芽細胞様の紡錘形細胞の増生と多数の血管腫様結節からなり，紡錘形細胞は筋線維芽細胞で，3種の血管内皮を含む血管腫様結節が認められることからSANTの診断となった．また，IgG4陽性形質細胞の浸潤を認め，特に辺縁部では約15個/HPF，IgG4/IgG ratioは約40%に増加しIgG4-related sclerosing lesionと診断された．本症例は脾原発のSANTでIgG4関連疾患基準を満たす極めてまれな症例であった．

2次性大動脈十二指腸瘻（secondary aortoduodenal fistula；以下，sADFと略記）はまれな疾患ではあるが，診断に難渋し致死的な転機をたどることも多い．今回，我々はsADFの3症例を経験し，診断・治療・術後成績の三つの観点から検討を行った．2症例は吐・下血の原因としてのsADFの診断に難渋し，全症例でsADFに対する治療介入を行い一旦は救命できたもののうち2症例は術後感染症により致死的な転帰をたどった．人工血管置換術後の消化管出血を見た場合，sADFを鑑別疾患として挙げ，感度・特異度とも高いとされているCTを早期に行うことが重要である．また，sADFが疑われた場合，感染のコントロール，すなわち人工血管除去を念頭に遅滞のない手術を考慮することが重要である．

症例は60歳の男性で，心窩部痛精査の上部消化管内視鏡にて，胃体上部小彎に約70 mm大の腫瘍性病変を認め，生検で内分泌細胞癌と診断された．造影CTにて多発肝転移および肝外門脈腫瘍栓を認め，全身化学療法（CDDP+CPT-11）を6コース施行した．化学療法後の各種検査にて，原発巣・肝転移巣の縮小および門脈腫瘍栓の消失を認め，部分奏効と診断し，根治切除術（開腹胃全摘・D2 − No. 10郭清，肝S6部分切除）を施行した．病理検査にて，原発巣には内分泌細胞への分化を伴う癌細胞の残存を認めたが，切除肝には腫瘍細胞を認めず，ypT2，N0，M0，Stage IB，薬物治療の組織学的効果判定基準：Grade 2と診断された．術後化学療法は患者が希望しなかったため施行しなかった．現在，術後5年4か月経過し無再発生存中である．このように肝転移・肝外門脈腫瘍栓を伴う胃内分泌細胞癌に対しても，化学療法が奏効し非治癒切除因子が消失した場合には，外科的切除を含む集学的治療により長期生存が得られる可能性があると考えられた．

症例は91歳の男性で，腹痛を主訴に当院紹介となり，造影CTでイレウス，腹腔内膿瘍，free airを認め，穿孔性腹膜炎として手術となった．術中所見で充実性腫瘍を伴うMeckel憩室を認め，先端は穿孔し周囲に膿瘍を形成しており，骨盤底に癒着しイレウスを来していた．手術はMeckel憩室の切除と膿瘍の洗浄ドレナージを施行した．腫瘍は病理組織学的には未分化癌であり，周囲には異所性膵組織を認め，その組織学的連続性や免疫染色検査により癌の発生母地であることが示唆された．Meckel憩室内に発生する癌腫は，本邦では15例の報告のみであり，その発生母地に関して免疫染色検査を用いて考察した症例は極めてまれである．今回，我々は病理組織学的に異所性膵組織が発生母地であることを確認したMeckel憩室癌の1切除例を経験したので，本邦報告の集計を加えて報告する．

症例は79歳の男性で，人間ドックの腹部超音波検査で肝S2に2.5 cm大の腫瘤性病変を指摘された．同病変は腹部造影CTでの動脈相で造影され，門脈相でwash outを呈し，腫瘍内には脈管の貫通像を認めた．また，総肝動脈周囲には腫大したリンパ節を認めた．PET-CTでは肝腫瘤と総肝動脈周囲のリンパ節に一致してFDGの集積が亢進していた．術前診断として細胆管細胞癌，悪性リンパ腫を考え，前者を疑って肝外側区域切除を施行したが，術後の病理診断でmucosa-associated lymphoid tissue（以下，MALTと略記）リンパ腫と診断した．肝原発MALTリンパ腫はまれであり，画像での特徴がなく診断に苦慮することがある．転移や浸潤を認める症例は少なく，予後が良好な疾患とされるが，術後長期間経過して再発することもあり，術後慎重な経過観察が必要である．

症例は89歳の女性で，2日前から嘔吐で前医に入院していた．イレウスと診断され，イレウス管を留置したが，状態改善なく撮影したCTで右上腹部にloop状の小腸を認め当院に緊急搬送となった．右横隔膜ヘルニアの囊内に拡張小腸を認め，右横隔膜ヘルニア嵌頓と判断し同日緊急手術を行った．腹腔鏡下で観察したところ，肝鎌状間膜の異常裂孔に小腸が嵌頓し，その嵌頓小腸が右横隔膜ヘルニア内に納まっている状態であった．嵌頓していた小腸はviabilityがあり切除を要しなかった．腹腔鏡下で異常裂孔を開放し，右横隔膜ヘルニアをメッシュ留置し修復した．肝鎌状間膜ヘルニアの場合は，異常裂孔の開放が基本となっており手術手技は比較的簡便である．特に本症例のように，手術歴のない症例では腹腔鏡下手術は有用であると考えられた．

腹腔鏡下腹会陰式直腸切断術を行った深達度T1の直腸肛門部悪性黒色腫（anorectal malignant melanoma；以下，AMMと略記）2例を経験したので報告する．症例はともに前医で直腸肛門部腫瘍に対して経肛門的切除を行い深達度T1のAMMと診断され当科受診となった．下部消化管内視鏡検査を行ったところ症例1では局所切除瘢痕近傍に黒色結節を認め，症例2では小隆起を認めた．ともに腹腔鏡下腹会陰式直腸切断術を施行した．症例1の病理診断はAMM，pStage IIIaであった．術後2か月で撮影したCTで多発肝転移を認めた．症例2はAMM，pStage IIIbで術後3か月に撮影したCTで多発肺転移を認めた．深達度がT1であったAMMに対して腹会陰式直腸切断術を施行し術後早期に再発を認めた2症例を経験したので本邦既報のT1AMM 15例と合わせて考察し報告する．

FDG-PETは良悪性の鑑別診断に有効で，近年消化器癌術後の再発診断の精査に用いられる．症例は64歳の女性で，5年前に下行結腸癌，同時性肝転移に対して左半結腸切除術と術前化学療法後に肝部分切除術（S5，S8の2か所）の既往があった．肝切除後4年目の腹部造影CTで肝S8切除部位の近傍に直径15 mmの低吸収域が指摘され，ガドキセト酸ナトリウム造影MRIでも同部位に単発の低信号域が確認された．FDG-PETで同部位に強い集積を認めたため残肝再発と診断し，2回目の肝S8部分切除術を行った．切除標本の病理組織学的検査では悪性所見を認めず，異物巨細胞やリンパ球の集簇および糸様の構造物が確認され異物肉芽腫と診断された．今回，我々は肝転移切除術後の残肝にFDG-PETで偽陽性を呈した1例を経験したので報告する．

症例は65歳の男性で，筋痛・手指腫脹を主訴に内科を受診し抗MDA5抗体陽性皮膚筋炎・間質性肺炎と診断された．全身精査の下部消化管内視鏡検査で下行結腸癌（cStage IIIa）が発見されたため，腹腔鏡下結腸左半切除術を行った．術後4日目に間質性肺炎急性増悪を来し，ステロイドパルス療法・シクロスポリン内服・シクロホスファミド間歇静注を開始した．術後7日目に腹痛が出現しCTで腹腔内遊離ガスおよび後腹膜気腫を認めたことから縫合不全も疑われたが，腹膜刺激症状やバイタルサインの変動に乏しく，間質性肺炎急性増悪に伴う縦隔気腫の腹腔内波及と判断した．抗菌薬治療を追加したところ，その後の経過は良好で，術後41日目に軽快退院した．抗MDA5抗体陽性皮膚筋炎は急速進行性間質性肺炎を併発する可能性が高いため，合併した悪性腫瘍に対して外科的治療を行う場合は注意が必要であると考えられた．