The 10 most-cited articles in 日本消化器外科学会雑誌, 2017

症例は78歳の男性で，下部消化管内視鏡検査でRb直腸に2型の腫瘍を認めた．全身精査の結果，所属リンパ節転移と肝S4/8に20 mm大の転移を疑う所見を認めたが，切除可能肝転移であったため，原発巣に対する根治術として，腹腔鏡下腹会陰式直腸切断術，両側側方郭清を施行した．病理組織学的に，神経内分泌細胞癌と，高分化型管状腺癌の混在を認めた．また，肛門管の扁平上皮内には，上皮性マーカー陽性を示すPaget細胞を認めた．腫瘍内では，神経内分泌癌成分と腺癌成分を各々30%以上認め，mixed adenoneuroendocrine carcinoma（以下，MANECと略記）がPagetoid spreadを呈したものと診断した．術後早期に肝転移の増悪を認め，術後9か月で原病死された．極めてまれと考えられるPagetoid spreadを呈する直腸MANECの症例を経験したので報告する．

National Clinical Database(消化器外科領域)Annual Report 2015掛地 吉弘 1) 宇田川晴司 1) 海野 倫明 1) 遠藤 格 1) 國崎 主税 1) 武冨 紹信 1) 丹黒 章 1) 正木 忠彦 1) 丸橋 繁 1) 吉田 和弘 1) 渡邉 聡明 1) 後藤 満一 2) 今野 弘之 2) 高橋 新 3) 宮田 裕章 3) 4) 瀬戸 泰之 2

症例は黄疸の精査目的に来院した71歳の女性で，遠位胆管癌の診断で膵頭十二指腸切除術を施行した．病理組織学的検査では，異型腺管構造を呈する低分化腺癌の成分に加え，N/C比の高い腫瘍細胞が混在しており，後者は免疫染色検査の結果，neuroendocrine carcinoma（以下，NECと略記）と診断された．各々の成分が30%以上を占めており，最終的にmixed adenoendocrine carcinoma（以下，MANECと略記）と診断された．術後はCPT-11/CDDPを用いた化学療法を施行し，術後13か月生存中である．胆管原発MANECはまれな疾患であり，治療に関してコンセンサスは得られていない．過去の報告例から胆管原発MANECの悪性度はNECに規定されると推察され，完全切除が得られた場合でも術後にNECに準じた化学療法の導入が有用と思われた．

症例は63歳の男性で，胃癌と胃gastrointestinal stromal tumor（以下，GISTと略記）に対して，腹腔鏡下幽門側胃切除術を施行した．12か月目の腹部骨盤部CTで，胃空腸吻合部に26 mm大の造影効果の乏しい腫瘤を認めた．6か月後には35 mm大へと増大傾向を認め，胃癌もしくは胃GISTの再発も疑われたことから手術となった．手術は腹腔鏡下に残胃部分切除術およびRoux-en-Y型の再再建を行った．病理組織学的所見では，紡錘形細胞および筋線維芽細胞の増生を認めた．免疫組織化学染色検査では，β-catenin，α-SMA陽性で，デスモイド腫瘍の診断となった．切除後24か月現在，胃癌，胃GIST，デスモイド腫瘍いずれの再発を認めない．腹腔鏡下胃切除術後の吻合部に発生したデスモイド腫瘍に対して，遺残なく安全に腹腔鏡下切除を行った1例を報告した．

目的：教室における下部直腸・肛門管腺癌の鼠径リンパ節郭清（inguinal node dissection；以下，INDと略記）症例の治療成績を明らかにする．対象と方法：1992年から2009年までの，腫瘍下縁がPまたはEの下部直腸・肛門管腺癌手術症例の内，INDを施行した16例（同時性転移7例，異時性転移9例）を対象とし，術後長期成績について検討した．結果：術後合併症はリンパ漏を13例（81.3%），surgical site infection（SSI），下肢の浮腫をそれぞれ3例（18.8%）認めた．平均在院日数は27日だった．術後補助化学療法は6例（37.5%）に施行された．同時性転移7例の5年無再発生存率は28.6%，5年全生存率（overall survival；以下，OSと略記）は28.6%だった．異時性転移9例の初回手術後から鼠径リンパ節転移までの期間は中央値11か月で，IND後4年以内に全例再発を認めたが，5年OSは33.3%だった．IND後の再発例は13例（81.3%）で，初回再発部位は骨盤内が3例，肺，肝臓，対側鼠径リンパ節，大動脈周囲リンパ節，皮膚がそれぞれ2例だった．結語：鼠径リンパ節単独転移を伴う下部直腸・肛門管腺癌に対するINDは，長期生存の可能性もあり施行する意義があるかもしれないが，遠隔再発率は高くIND後の集学的治療の開発が必要であると考えられた．

我々は腹腔鏡下胃全摘術施行時に作成したY脚空腸パウチが逆行性に空腸重積症を来した症例を経験したので報告する．症例は54歳の男性で，2011年3月，多発胃癌（M，Ant，0-IIb，pT1a pN1cM0 p-Stage IB）に対して腹腔鏡下胃全摘術およびY脚空腸パウチRoux-en-Y法再建術を施行した．術後経過は良好で，術後第10病日に退院した．2011年7月以降，間歇的に腹痛を訴え，数回当院を受診したが，ガストログラフィンによる上部消化管造影検査では明らかな異常を認めなかった．また，術後4年目の定期検査では再発や転移の所見は認めなかった．2015年7月，腹痛，嘔吐を訴え近医を受診し，腸閉塞と診断された．同日，当院に救急搬送され，精査の結果，腸重積症の診断にて緊急手術を行った．腹腔鏡で腹腔内を観察するとY脚部より肛門側5 cmの空腸がY脚パウチ内に逆行性に重積していた．鏡視下に整復しえた．

食道癌切除胸部吻合のmajor leakageに対し，内視鏡下に全層縫合器であるOver-The-Scope-Clipping（以下，OTSCと略記）® Systemを使用し，良好な結果が得られた1例を経験したので報告する．症例は77歳の男性で，食道癌に対して胸腔鏡補助下食道切除，細径胃管再建，後縦隔経路，胸腔内吻合を施行した．術後4日目の吻合部造影にて問題なく食事を開始したが，術後7日目に右胸腔ドレーンより大量の咀嚼物の流出を認め，吻合部造影にてmajor leakageを認めた．内視鏡では食道胃管吻合部に径10 mmの縫合不全を認めた．保存的加療を継続したが，吻合不全部の閉鎖は認められず，術後31日目にOTSC® Systemを使用して縫合不全部の閉鎖を行った．閉鎖後7日目に経口摂取を開始し，42日目に退院した．治療に難渋する食道癌切除胸部吻合のmajor leakageに対し，OTSC® Systemは有効な治療法の選択肢の一つとなりえると考えられた．

症例は69歳の女性で，上顎洞癌に対する化学放射線療法後に行ったPET-CTで肝腫瘍を指摘され当科紹介受診となった．血管造影下CTでは肝S6に35 mm大の腫瘤を認め，動脈相で辺縁に造影効果を認め門脈相で低濃度であった．直腸癌の既往があり，画像所見と合わせ直腸癌異時性肝転移の術前診断のもと，腹腔鏡下肝S6部分切除術を施行した．病理組織学的には既往の直腸癌，上顎洞癌のいずれの組織型とも異なっていた．免疫組織学的検査でsynaptophysin，chromogranin A，CD56が陽性であり，神経内分泌癌と診断した．術後早期に肺・肝再発し，5th lineまで薬物療法を行ったが，術後1年7か月で死亡した．肝原発神経内分泌癌は非常にまれな疾患で，その治療対策を講じるためにはさらなる症例の蓄積が必要である．

Leriche症候群は慢性腹部大動脈閉塞性疾患である．今回，我々はLeriche症候群に合併した胃癌の1例を経験した．症例は73歳の男性で，Leriche症候群で通院中であった．貧血の精査目的に施行した上部消化管内視鏡検査で胃癌を指摘され，精査の結果T4aN1M0 Stage IIIAと診断した．耐術能評価を綿密に行い，抗血小板薬を休薬し，幽門側胃切除術，D2郭清を施行した．下肢血流を維持する側副血行路損傷回避のため，上腹部正中切開とし腹壁の愛護的操作や手術時間の短縮に努めた．術後1日目の創部離開以外は経過良好で術後3日目に抗血小板薬を再開し，術後16日目に退院となった．Leriche症候群は骨盤腔内や下肢の血流が側副血行路で維持され，また動脈硬化を基盤とした他臓器の障害の頻度も高く，周術期の抗血小板療法の問題もある．手術の際に手術方法や周術期管理に関与するため，注意深い治療戦略が必要である．

目的：慢性疼痛は，成人鼠径ヘルニア術後晩期合併症として認識されてきているが，その治療法は確立していない．本研究の目的は，当科にて作成したアルゴリズムを用いて難治性慢性疼痛の治療を行い，その妥当性を実際の治療成績を下に検証することである．方法：2013年3月から2016年8月の間に，術後3か月以上たっても鎮痛剤内服でコントロールできない疼痛を有する難治性慢性疼痛症例に対して当科で作成したアルゴリズムに従って治療を行った．結果：体性痛6例，神経因性疼痛4例，精巣痛1例の11症例に対してアルゴリズムに従って治療を行い，8症例で疼痛が消失した．8症例のうち5例はトリガーポイントもしくは腸骨鼠径および腸骨下腹神経ブロック注射による侵襲的内科的治療で治癒し，3例は手術にて治癒した．結語：鼠径ヘルニア術後難治性慢性疼痛の治療では，疼痛の種類（体性痛と神経因性疼痛）を診断し，積極的な治療介入を行うが重要である．当科で作成したアルゴリズムを使用することにより，複雑な病態である鼠径ヘルニア術後難治性慢性疼痛症例に対しても外科医主導で治療することが可能である．