The 10 most-cited articles in 日本消化器外科学会雑誌, 2022

目的：閉鎖孔ヘルニア嵌頓は緊急手術を要することが多く，死亡率が高い予後不良な病態である．我々は，同病態に対する非観血的整復手技Four hand Reduction for incarcerated Obturator hernia under Guidance of Sonography（以下，FROGSと略記）を考案したので，手技の実際を報告する．方法：〈STEP 1〉超音波でヘルニア先進部を確認する．〈STEP 2〉助手は下肢を外転，屈曲，外旋位と内転，伸展，内旋位とを繰り返すようにゆっくり動かす．〈STEP 3〉術者は超音波で脱出腸管を視認しながら先進部を用手的に圧迫する．2016年4月から2020年9月までに36例の閉鎖孔ヘルニア嵌頓を経験し，2019年11月よりFROGSを導入した．導入後（After群；以下，A群と略記）と導入前（Before群；以下，B群と略記）において整復成功率，腸切除の有無，合併症，死亡率，入院期間について後方視的に検討した．結果：A群13例，B群23例であり，患者背景に差はなかった．還納成功はA群は全例（100%），B群は1例（4.3%）であった（P<0.001）．腸切除を要した例はA群で有意に少なく（P=0.03），合併症，死亡，入院期間はA群で少ない傾向であった．結語：FROGSは簡便で再現性が高い有用な徒手整復術であると考えられた．

目的：高齢化が進み，巨大食道裂孔ヘルニア症例への手術件数が増加しているが，高齢者特有の亀背や組織脆弱さによる再発が問題となっている．メッシュによる裂孔補強は再発の抑制効果があるとの一方で，メッシュ関連合併症の報告も増加しており，是非について一定の見解はない．このためメッシュを使用しない再発予防手技の工夫が望まれる．今回再発防止策の一つとして導入した胃固定術の有用性につき検討した．方法：2010年1月から2021年1月までに手術を行ったIII型・IV型食道裂孔ヘルニア88例を対象とし，患者背景，手術方法，術後成績など後方視的に検討した．結果：ヘルニア型はIII型が77例，IV型が11例であった．Upside down stomach症例は22例であった．噴門形成術はToupet法が66例，Nissen法が1例，lateral patch法が19例，他方法が2例であった．メッシュ使用症例は24例（27.3%）で，胃固定付加症例は61例（69.3%）であった．再発率は9.1%であったが，胃固定手技導入前後で再発率は18.2%から6.1%と低下した（P=0.006）．また，胃固定のみ付加した症例とメッシュのみ付加した症例との再発率に有意差はなかった（P=0.441）．結語：巨大食道裂孔ヘルニア修復術における胃体上部大彎前壁を連続縫合固定する胃固定術はメッシュと同等の再発防止手技になりうる可能性がある．

症例は15歳の女性で，腹痛と腹部膨満のため近医を受診し，腸閉塞の診断で当院に紹介となった．腹部造影CTで右側結腸の拡張とwhirl signを認め，結腸軸捻症として内視鏡下に整復した．再構築した3DCTで，S状結腸が腹部正中を走行し，下行結腸が腸管軸方向に約270°捻転していたため，persistent descending mesocolon（以下，PDMと略記）による下行結腸軸捻症と診断した．軸捻を繰り返したため，腸管減圧と捻転予防目的に経肛門イレウス管を挿入し，待機的腹腔鏡下結腸固定術を行った．大動脈左側を走行するS状結腸と小腸間膜の癒着を切離し，結腸を脾彎曲部からS-D junctionを形成するように左側腹壁に固定した．術後6か月現在，再発なく外来経過観察中である．今回，我々はPDMによる下行結腸軸捻症に対し，腹腔鏡下結腸固定術を行った1例を経験したので報告する．

症例は28歳の男性で，前日から続く腹痛，嘔吐を主訴に当院を受診し，採血検査で炎症反応の軽度上昇を認めた．CTでは回盲部から上行結腸が横行結腸へ入り込んでいる腸重積の所見を認めた．成人腸重積として腸重積解除目的に腹腔鏡下に手術を開始したが重積の整復は困難であり，腹腔鏡下回盲部切除術を施行した．画像，手術所見より腸管囊腫様気腫症（pneumatosis cystoides intestinalis；以下，PCIと略記）と診断，これを遺残させない位置で，腸管を切離した．検体を確認すると，粘膜下に多発する気腫性囊胞を認め，その部分が先進部となり重積を呈したと考えた．術後経過は良好で術後7日目に退院した．PCIは画像的特徴をとらえて早期に診断することで，酸素療法を含めた保存的治療の選択肢がありうる．一方，手術で病変部を切除することは根治性と治療期間において有効性が高く，リスクの低い症例では推奨される．

ロボット支援下胃切除術後の周術期に，腹腔内出血・消化管出血を契機に診断された後天性血友病Aの1例を経験したので報告する．症例は79歳の男性で，胃癌に対してロボット支援下幽門側胃切除術を施行された．手術時間は6時間8分，術中出血量は10 mlであった．術後に貧血を認め，術後2日目にCT，上部消化管内視鏡検査を行い，胃内に血腫を認めた．活動性出血はなく輸血を行うも創部，腹腔内，消化管内の微小出血による貧血が遷延し，血液検査にてAPTT 63.9秒と凝固異常を認めた．精査の結果，第VIII因子6%，第VIII凝固因子インヒビター27 BU/mlであり後天性血友病の診断に至った．第VII第X凝固因子製剤によるバイパス療法とステロイド投与による治療を開始し，治療開始後約2週間で凝固障害の改善傾向を認め，術後23日に軽快退院となった．担癌患者に原因不明の凝固異常を呈した場合，本疾患も鑑別として想起すべきと考えられた．

症例は61歳の女性で，元来食後に下腹部痛と下痢を認めることが多かったが，来院3週間前より腹痛は毎日となり，さらに血便を認めたため受診となった．下部消化管内視鏡検査で横行結腸に中心部に潰瘍を伴う粘膜下腫瘍を認め，生検の結果は紡錘細胞肉腫であった．横行結腸肉腫の術前診断のもと，腹腔鏡下横行結腸部分切除術を施行した．横行結腸中央やや左側に漿膜露出が疑われる可動性良好な腫瘤を認め，大腸癌に準じた切除縁の確保とD3郭清を行った．術後の病理組織学的検査において，横行結腸類上皮平滑筋肉腫の診断となった．術後24か月で肝転移を認めたが切除可能であった．以後現在まで再再発なく生存中である．本症例は平滑筋肉腫の1亜型である極めてまれな悪性腫瘍であり，今後も慎重な経過観察が必要であると考えている．

目的：高齢者の術後誤嚥性肺炎は在院日数の延長，QOLの低下につながる．当科で行っているpreventative program of aspiration pneumoniae（以下，PPAPと略記）よる周術期介入の有用性を検討した．方法：PPAPは①PS 1以上の80歳以上とPS 1以上の75～79歳かつ嚥下機能に関する質問紙で嚥下機能の低下が疑われる患者の抽出，②嚥下機能評価（兵頭スコア），③嚥下リハビリ施行患者の抽出，④嚥下リハビリからなる．対象は2020年1月～2021年4月までに食道癌を除く消化器癌で根治術を施行した75歳以上の高齢者262例で，PPAPによる介入を行った52例（介入群）と介入をしなかった210例（非介入群）の患者背景，術後誤嚥性肺炎発生率を比較検討した．結果：介入群で有意に高齢（P<0.01），有意に術前アルブミン値（P<0.01），術前PNI値（P=0.03）が低かった．介入群52例中10例に嚥下リハビリを施行，残りの42例にも食事開始時に誤嚥の確認を行った．術後誤嚥性肺炎の発生は介入群0例（0%），非介入群5例（2.4%）で有意差は認めなかった（P=0.26）が介入群に誤嚥性肺炎の発生を認めなかった．結語：PPAPによる介入で，術後誤嚥性肺炎の予防が可能であった．高リスク患者のスクリーニングと，術後介入は術後誤嚥性肺炎の予防に有用である．

症例は61歳の男性で，食後のつかえ感を主訴に近医を受診し，当院へ紹介となった．食道胃接合部に1型腫瘍を認め，生検で中分化型腺癌と診断し，胃全摘術，腹部食道切除術を施行した．病理組織学的検査所見では，異型円柱上皮が乳頭状構造をとる高分化型腺癌を認め，淡明な細胞質を持ち，核異型は高度であり，免疫染色検査でAFP陽性，Glypican3陽性を示し，胎児消化管類似癌と診断した．リンパ節転移はみられなかったため，術後補助化学療法は施行せず，経過観察としていた．術後2年目の胸腹部CTで右肺転移を認めたため，右肺下葉切除術を施行した．病理組織学的検査でも，食道胃接合部癌の転移として矛盾しない所見であった．本人の希望で術後補助化学療法は行わず経過をみていたが，肺転移切除後1年10か月無再発生存を得られている．今回，我々は食道胃接合部に生じた大変まれな組織型である胎児消化管類似癌を経験したため報告する．

膵頭部癌に対する膵頭十二指腸切除術で，上腸間膜静脈，門脈の広範な損傷で長時間の門脈遮断を余儀なくされ，重度の腸管鬱血のため再建は二期的に行ったが，鬱血や浮腫は消退し良好に行いえた症例を経験したので報告する．症例は59歳の男性で，膵頭部癌（cT3N0M0，Stage IIA）に対し膵頭十二指腸切除術を計画した．膵臓と上腸間膜静脈，門脈周囲は非癌部でも広範に随伴性膵炎による癒着がみられた．剥離の際，複数箇所損傷を来し門脈のクランプを余儀なくされた．小腸に著明な鬱血・浮腫がみられ，アンスロンtubeによるバイパスを併施し門脈再建を行ったが改善せず，縫合不全のリスクを考慮し再建は二期的に行うこととした．再開腹は12時間後に行ったが腸管の鬱血・浮腫はほぼ消退しており，Child変法で再建し術後経過は良好であった．再建腸管に著明な鬱血や浮腫が見られる場合には，二期再建も有効な選択枝と考えられた．