The 10 most-cited articles in 日本消化器外科学会雑誌, 2021

症例は42歳の女性で，半年前からの月経に伴う右鼠径部の有痛性腫瘤を主訴に受診した．右鼠径部に15 mm大の圧痛を伴う腫瘤を認め還納は不能であった．CTおよびMRIで右鼠径部に腹腔内から連続する軟部腫瘤を認め，鼠径ヘルニアに合併した鼠径部子宮内膜症と術前診断した．挙児希望があり，診断および切除を目的に手術を施行した．審査腹腔鏡で腹腔内に明らかな異所性子宮内膜症がないことと右外鼠径ヘルニアを確認した．前方アプローチを併用し，腫瘤の摘出とヘルニア修復術を行った．病理検査で子宮内膜症と最終診断した．術後4年，他の部位を含め子宮内膜症の再発を認めていない．鼠径部病変切除後に同所性または異所性に再発した報告例も散見するため，特に挙児希望などで術後に薬物療法を行えない症例では，審査腹腔鏡で併発病変の有無を確認することは有用であると考えられた．

症例は74歳の女性で，食道癌（SCC，LtMt，cT1bN0M0，cStage I：UICC TNM分類 第7版）に対して胸腔鏡下食道亜全摘胸骨後経路胃管再建術を施行した．術後3か月半から嘔吐を認め，精査にて胃管の右側胸腔内脱出による通過障害と診断した．経鼻胃管挿入による2週間の保存的加療にて改善せず手術の方針となった．開腹所見にて胃管前庭部が胸骨剣状突起背面に強固に癒着していたため，肋軟骨を第6肋骨付着部で切離し約8 cmの開胸とした．右横隔膜上へ脱出した胃管の屈曲に加えて肝左葉と剣状突起によって胃管流出路が閉塞しており，横隔膜肋骨付着部を右側へ切開し胃管流出路を開放し弛んだ胃管を腹腔側に牽引して横隔膜に固定した．術後1年が経過し全身状態良好で通過障害を認めていない．

症例は69歳の男性で，Stage IIIaの上部直腸癌に対し，低位前方切除を施行した2年半後に吻合部再発が出現した．この際の腹部CTにおいて，下大静脈前面に十二指腸水平脚に接して経時的に増大する2 cm大の辺縁整な腫瘤を認めた．FDG-PET/CT所見では下大静脈前面の腫瘤にFDGの有意な集積を認め十二指腸あるいは後腹膜由来の腫瘍である可能性も考え，まず吻合部再発に対して超低位前方切除，回腸人工肛門造設を行った．下大静脈前面の腫瘤は術後の超音波内視鏡下穿刺吸引細胞診にて腺癌疑いの組織像であり，他に原発と考えられる臓器を認めなかったため直腸癌の転移再発と判断し，人工肛門閉鎖とともに腫瘍摘出術を施行した．病理学的に直腸癌の転移として矛盾しない所見であった．下大静脈前面への孤立性転移はまれであるため報告する．

目的：切除不能膵癌症例に対する当センターの治療成績について後方視的に検討した．方法：診断時に膵癌取扱い規約第7版で規定される切除不能膵癌であった症例のうち，先行内科的治療後に施行した根治的膵切除をconversion surgery（以下，CSと略記）と定義した．2011年から当センターにおいて行われた43例のCSの治療成績について，短期手術成績と長期手術成績を調べ，これら治療成績と患者因子，腫瘍因子，治療因子との関連について検討した．結果：局所進行が42例，遠隔転移が2例含まれていた．先行治療として抗癌剤治療に放射線治療を併用した症例は39例であった．先行治療期間は，動脈合併切除によって治癒切除可能と判断した症例には半年以内，それ以外の症例には8か月以上の治療観察期間を基本とした．術後中央観察期間は17か月であり，3年生存率は62%であった．手術は膵頭十二指腸切除術を24例に施行し，28例に主要血管合併切除を要し，42例がR0手術となった．重篤な術後合併症はなく，術後補助化学療法は77%に施行され，術後無再発期間の中央値は14か月であった．全生存期間および無再発生存期間の検討では，どちらの検討でも先行治療後CA19-9正常化，術後補助療法完遂の2因子が独立した予後良好因子として示された．結語：CSは一定の長期生存が得られるが，CS後も補助化学療法が重要である可能性が示された．

症例1は62歳の男性で，直腸癌術後4年目に膵頭部腫瘤を指摘，症例2は70歳の男性で，下行結腸癌術後3年目に膵体部腫瘤を認めた．両者とも乏血性腫瘤であり，CEAの上昇とPET-CTでFDGの強い集積を認め，MRCPで主膵管に閉塞や狭窄を認めなかった．超音波内視鏡下穿刺吸引法による細胞診所見にて原発性膵癌と診断し，症例1は膵頭十二指腸切除術，症例2は膵体尾部切除術を施行した．病理検査で原発巣と同様の組織像を認め免疫染色検査にてCK7陰性，CK20およびCDX2陽性であり大腸癌膵転移と診断した．症例2は膵領域リンパ節転移を認めた．現在，症例1は単発脳転移，多発肺転移を認めるも膵切除後3年9か月生存中，症例2は膵切除後2年5か月無再発生存中である．大腸癌膵転移は他臓器にコントロール不良な転移巣がなく，完全切除が望める症例では集学的治療の一環として外科的切除を行う意義があると考える．

症例1は47歳の女性で，膵癌を疑う膵腫瘍に対し亜全胃温存膵頭十二指腸切除を施行した．膵尾部は脂肪置換され残膵断端の主膵管は同定できなかったため，膵管空腸吻合をせず膵断端を縫合し挙上空腸と膵実質を密着縫合した．術後に膵液漏は認めたが内分泌機能は良好で術後第33病日に退院した．術後2年5か月無再発で耐糖能良好である．症例2は46歳の男性で，慢性膵炎の既往がある膵神経内分泌腫瘍に対して亜全胃温存膵頭十二指腸切除を施行した．膵実質は脂肪置換され主膵管を同定できなかった．断端迅速組織診断にてランゲルハンス氏島細胞のみを認め主膵管は退縮していたため，膵断端を縫合閉鎖して残膵空置とした．術後Cペプチドの軽度低下を認め，ヒューマログ2-2-2で経過観察中である．膵体尾部脂肪置換に対する膵頭十二指腸切除は，残膵空置して可能なかぎりランゲルハンス氏島を残すことで膵全摘よりも良好な耐糖能を維持できると考えられた．

症例は39歳の男性で，2011年に左上腕悪性黒色腫に対して腫瘍切除術を施行されており，肺・脳転移による再発に対してニボルマブにて治療されていた．2017年7月，腹痛を自覚し当院へ救急搬送された．身体所見に関しては右季肋部に圧痛を認めた．造影CTにて複数の小腸重積によるtarget signを認め緊急手術の方針とした．腹腔鏡下に観察したところ，小腸の数か所に褐色の小腫瘤と複数の小腸重積を認めた．視触診にて8か所の腫瘤と5か所の腸重積を認めた．腸重積は全て腫瘤を先進部とし，それぞれ腹腔鏡補助下小腸部分切除術を施行した．病理組織診断にて腫瘍の異型細胞内にメラニン顆粒を認め，免疫染色検査にてS-100，Melan-A，HMB45染色がいずれも陽性であり，皮膚悪性黒色腫の小腸転移として矛盾のない所見であった．悪性黒色腫の小腸転移により同時性に5か所の多発腸重積を来した症例は非常にまれであり報告する．

症例は72歳の男性で，4年前に直腸原発neouroendocrine neoplasm（以下，NENと略記）に対して低位前方切除術を施行し，経過観察中のCTで膵尾部に腫瘤性病変を指摘された．CTでは膵尾部に造影により比較的均一に染まる約1.6 cmの腫瘍性病変を認めた．MRI拡散強調画像により高信号を呈し，PET-CTにおいても軽度FDG集積を認め，悪性腫瘍の可能性が示唆された．画像所見および病歴から直腸NENの転移性膵腫瘍の可能性を第一に考え，切除の方針となった．手術は腹腔鏡下膵体尾部切除術を施行した．腫瘍は膵尾部腹側に露頭し周囲の脂肪組織に一部浸潤を認めた．病理学的組織検査では，紡錘形腫瘍細胞が束状に増殖し，免疫組織学的検査でvimentin（+），β catenin（+）を示し，膵臓に発生したデスモイド腫瘍の診断であった．デスモイドは家族性大腸腺腫症に合併することが多いとされるがその発生原因は不明で，遠隔転移はしないが浸潤性発育および局所再発を来す良悪性境界腫瘍である．膵臓に発生するデスモイド腫瘍は極めてまれであり，また周囲組織への浸潤傾向を示すため腹腔鏡下に切除されることが少ない腫瘍である．腹腔鏡下に切除しえた膵原発のデスモイド腫瘍の予後は不明であり，注意深い経過観察を要する．

症例は72歳の女性で，白血球増多，胸部異常陰影にて紹介となった．諸検査で肺癌合併の進行胃癌と診断した．審査腹腔鏡にて肝表面に結節を認め，針生検で胃癌の肝転移と診断し化学療法を開始した．一時腫瘍は縮小するも，経過中白血球は46,500/μl，血清カルシウム値は15.7 mg/dlと高値を示し，胃原発巣，リンパ節転移とも著明に増大していた．血清granulocyte colony-stimulating factor（以下，G-CSFと略記），血清parathyroid hormone related protein（以下，PTHrPと略記）は上昇していた．噴門側切除，肝部分切除，膵尾部・脾臓切除術を行った．免疫組織学染色で腫瘍細胞にG-CSF，PTHrPが陽性で，術後血清G-CSF，PTHrPは低下した．胃癌において両因子の産生腫瘍であることを証明した報告はなく，本症例が最初であると考えられる．

症例は69歳の女性で，腹部USで胆囊底部に18 mm大の腫瘤像と造影CTで同部位に早期濃染される隆起性病変を指摘され，胆囊癌の疑いで開腹胆囊摘出術が施行された．摘出胆囊の割面に充実成分と囊胞成分からなる腫瘤を認め，術中迅速診断で腺癌と診断された．肝床切除術・2群リンパ節郭清を施行した．腫瘍の大部分は拡張した囊胞内にあり，囊胞上皮を乳頭状に内反性に進展し，充実成分の基部で漿膜下層への浸潤を認めた．組織学的診断はintracholecystic papillary neoplasm（以下，ICPNと略記）with an associated invasive carcinomaとした．囊胞は腫瘍産生粘液が充満し拡張したRokitansky-Aschoff洞（以下，RASと略記）と推測した．RASより発生・進展したICPNはまれであり報告する．