The 10 most-cited articles in 日本消化器外科学会雑誌, 2020

症例は63歳の男性で，糖尿病性腎症による末期腎不全で血液透析を19年間施行し，高カリウム血症のためポリスチレンスルホン酸カルシウム（calcium polystyrene sulfonate；以下，CPSと略記 商品名：カリメート散）を内服していた．進行する貧血と黒色便に対する精査で下行結腸癌の診断となり，腹腔鏡下結腸部分切除術（下行結腸），D3郭清を施行した．術後経過は良好で第11病日に退院したが，その後も貧血の進行と血便を認めたため，第43病日に下部消化管内視鏡検査を施行した．吻合部に全周性の出血する潰瘍を認め，その他に縦走潰瘍を1か所認めた．潰瘍からの生検では，潰瘍底に好塩基性多菱形の沈着物を認め，CPSの関与が疑われた．そのためCPSの内服を中止したところ，貧血の進行は止まり，その後の下部消化管内視鏡検査でも潰瘍は改善していた．それ以降3年間，癌および潰瘍の再発なく生存中である．

症例は60歳の男性で，自殺企図でアルカリ性剤を服用して救急搬送された．咽頭から幽門まで腐食性変化を認め，保存的治療を試みたが，吐血を繰り返すため手術適応となった．第30病日に胸腔鏡腹腔鏡下食道亜全摘術・胃全摘術+食道瘻・腸瘻造設術を施行した．術後4か月の経過観察期間を設け，残食道の遅発性狭窄の有無を確認してから二期的再建を行う方針とした．再建前の検査で食道入口部に狭窄を認めたが，喉頭は温存可能と判断し，初回手術後121日目に残食道全摘術+胸壁前遊離空腸再建術+喉頭挙上術を施行した．咽喉頭・吻合部の浮腫により食事摂取までに時間を要したが保存的に改善し，再建術後78日目に退院した．アルカリ性剤による腐食性食道炎・胃炎は遅発性狭窄を来すことがあり，二期的再建が妥当であると考えられた．また，炎症の程度によっては胸腔鏡下手術が良い選択肢となりえると考えられた．

症例は83歳の男性で，13年前に他院で腹壁瘢痕ヘルニアに対してメッシュを用いた修復術を施行している．数年前から時折腹痛を訴えることがあったが，その都度鎮痛剤で経過観察していた．今回，腹痛が1週間持続し徐々に増悪するため当科を受診した．手術瘢痕部の発赤と腫脹，強い圧痛を認めたため腹部単純CTを施行し，皮膚とメッシュの間に膿瘍を認めた．緊急で切開排膿術を施行し，入院および外来通院で洗浄を継続した．改善に乏しくメッシュ破損による腸管穿通が疑われたため，根治目的でメッシュ除去，腸管切除，およびヘルニア修復術を行った．術後に創縁皮膚の部分壊死と創感染を認めたが，持続陰圧療法を併用し治癒した．腹壁瘢痕ヘルニアに対してメッシュを用いて修復する際は，人工物の長期留置後に感染する可能性があることを十分に理解し，メッシュが破損しないように工夫し展開固定することが重要と考えられた．

症例は57歳の女性で，肛門右側の紅班を主訴に当院を受診した．皮膚生検で表皮にPaget細胞を認め，免疫組織化学染色で肛門管癌のPagetoid spreadと診断された．大腸内視鏡検査で直腸に腫瘤性病変を認めず，step biopsyでも陰性であった一方，直視下での肛門粘膜マッピング生検では陽性を示し，根治切除には肛門近傍の皮膚を含めた病変の切除が必要と考えた．深部浸潤を疑う所見はなく，粘膜下層での切除で根治性の確保と肛門温存が可能と考え，消化器外科・消化器内科・皮膚科合同で内視鏡的粘膜下層剥離術，経肛門的粘膜下層切除術，皮膚悪性腫瘍切除術を施行した．術後は順調に17病日に退院した．今回，我々はPagetoid spreadを伴う肛門管癌に対して腹会陰式直腸切断術を回避し肛門温存が可能であった症例を経験した．比較的まれな症例のため我々が行った術式および経過概要を含め報告する．

症例は45歳の女性で，偶発的に腹部造影CTにて20 mm大の虫垂腫瘤を指摘され，FDG-PET/CTで同部位に異常集積を認めた．下部消化管内視鏡検査では虫垂開口部に隆起性病変を認め，生検を施行したが，腫瘍性変化を認めなかった．画像検査所見から虫垂癌を疑い，腹腔鏡下回盲部切除術を施行した．病理組織学的検査では，病変部に線維化とリンパ球や形質細胞主体の炎症細胞浸潤を認め，IgG4/IgG陽性細胞比は78.3%，IgG4陽性形質細胞数は112/HPFであり，IgG4関連虫垂偽腫瘍が疑われた．しかしながら，本症例では炎症細胞浸潤が巣状にしか認められなかったこと，好中球浸潤や肉芽組織増生を伴っていたこと，高IgG4血症や他臓器病変を認めなかったことがIgG4関連疾患として非典型的であった．本症例のような虫垂病変が真にIgG4関連疾患であるか否かを決定するには類似症例の蓄積によるさらなる解析が必要である．

症例は75歳の男性で，排尿障害，前立腺特異抗原（prostate specific antigen；以下，PSAと略記）高値にて針生検を施行したところ前立腺癌と診断され，精査中に下部直腸（Rb）前壁に1/3周性Type 2病変を認めた．骨盤MRIで前立腺癌は肛門管直上で直腸壁に接しており，直腸癌とも近接していた．直腸間膜リンパ節（mesorectal lymph node；以下，MLNと略記），側方および鼠径部に多数のリンパ節腫大，および複数の骨転移を認めた．前立腺癌（Stage D）に対しホルモン療法を1サイクル施行後，PSA値の低下，側方リンパ節の縮小を確認し，腹腔鏡下腹会陰式直腸切断術を施行した．直腸癌はtub1，pT2，pN0，pStage Iで，MLN転移は神経内分泌分化を伴う前立腺癌の転移であった．前立腺癌のMLN転移の報告はごくまれであるが，本症例のように浸潤傾向の強い前立腺癌において，直腸間膜内へのリンパ行性転移を来しうることを念頭に置くべきと思われた．

食道癌術後の縫合不全は，ときに難治性の消化管皮膚瘻を形成する．今回，食道癌術後の食道胃管吻合部縫合不全が原因の難治性消化管皮膚瘻に対し陰圧閉鎖療法が有用であった2例を経験したので報告する．症例1は68歳の男性で，術前化学療法後の食道切除胸骨後経路胃管再建術後に，症例2は69歳の男性で，術前化学放射線療法後の食道切除胸壁前経路胃管再建術後に，それぞれ縫合不全に伴う消化管皮膚瘻を形成した．創部の掻爬，縫合不全部の再縫合，吸収性組織補強材充填などの治療を試みたが縫合不全は治癒しなかったため陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy；以下，NPWTと略記）を行ったところいずれの症例も創傷治癒が得られた．NPWTは創部の閉鎖陰圧より創面を密着させ，唾液などの消化液の漏出を遮断することで肉芽形成を促進させ創傷治癒の促進に有効と考えられた．

目的：90歳以上の超高齢者に対する消化器外科緊急手術において，術前にスコアリングが可能な評価指標であるPOSSUMスコア，P-POSSUMスコア，E-PASSスコア，SIRSスコア，qSOFAスコアの治療成績における有用性について検討する．方法：2013年4月から2018年3月までに当科で全身麻酔下に消化器外科緊急手術を行った90歳以上の超高齢者107例を対象とした．治療成績と上記の評価指標について生存退院群と術後在院死亡群で比較検討を行った．結果：疾患の内訳は絞扼性腸閉塞31例（29.0%），嵌頓ヘルニア19例（17.8%），消化管穿孔18例（16.8%），急性虫垂炎13例（12.0%）などであった．術後合併症は61例（57.0%）で認め，術後在院死亡は7例（6.5%）であった．84.1%の症例で術前の生活拠点へ退院が可能であった．評価指標のうち，E-PASSスコアのpreoperative risk score（P=0.008）とcomprehensive risk score（P=0.015），SIRSスコア（P=0.045）について有意に術後在院死亡群でスコア値が高かった．結語：90歳以上の消化器外科緊急手術の治療成績は比較的良好であった．術前のリスク評価には，E-PASSスコア，SIRSスコアが有用である可能性が示唆された．

術前化学療法中に腫瘍内動脈の仮性動脈瘤破裂，十二指腸，胆管への穿通を認めた膵頭部癌の1例を報告する．症例は70歳の男性で，膵頭部癌と診断された．CTで胃十二指腸動脈（gastroduodenal artery；以下，GDAと略記）が腫瘍内部を走行，狭小化し，胆管，上腸間膜静脈浸潤を認めた．Gemcitabine+nab-paclitaxel 1コース終了後，腫瘍内のGDA仮性動脈瘤破裂による出血のためGDA塞栓術を行った．Grade 3の化学療法副作用を認めたため，待機手術としたが，動脈塞栓から2週間後に再出血し，緊急で手術を行った．切除標本で十二指腸，胆管への穿通，腫瘍壊死による組織欠損を認め動脈壁内血腫を認めた．動脈破綻出血に対し，手術に先行して動脈塞栓を施行することは血行動態の安定をはかるうえで有用である．化学療法中のoncologic emergency症例においては全身状態と化学療法副作用の影響も考慮に入れた検討が必要である．

目的：副肝管は術前診断に至らないことも多く，胆囊摘出術の際に胆道損傷の頻度が高いとされる．当院の胆囊摘出例を検討した．方法：2008～2018年に当科で施行した胆囊摘出例482例を対象とし，副肝管を認めた36例（7.5%）について術前胆道評価，術式，胆道損傷の有無を正常解剖例と比較検討した．結果：副肝管の形態は久次らの副肝管分類でI型が2例，II型が6例，III型が26例，IV型が0例，V型2例で，副肝管の支配領域は後区域が80%を占めた．術前胆道評価での副肝管の診断率は，magnetic resonance cholangiograph（MRC）で89.3%（28例中25例），CT胆道造影検査（drip infusion cholangiographic-CT；以下，DIC-CTと略記）で100%（15例中15例）であった．手術は7例（19.4%）に開腹胆囊摘出術を，29例（80.6%）で腹腔鏡下手術を選択したが，3例（10.3%）は開腹術へ移行となり，正常解剖例と比較して開腹手術の選択率は高い傾向にあったが，開腹移行の頻度に差はなかった．副肝管症例では術中胆道損傷の発症を認めず，術後経過で副肝管の閉塞や遺残結石は生じなかった．結語：副肝管症例の手術では，術前胆道走行評価の徹底および術中胆道造影の施行や手術手技の工夫により，鏡視下手術であっても安全に施行可能であると考える．