The 10 most-cited articles in 日本消化器外科学会雑誌, 2023

症例は37歳の女性で，上腹部から左腰背部にかけての激痛と頻回の空嘔吐にて当院救急外来を受診した．造影CTにて胃軸捻転症と診断し緊急内視鏡的整復を行った．内視鏡的整復から1か月後，非吸収糸（2-0 PROLENE®）を用いて経皮内視鏡的胃壁固定術を施行し，その後は無再発経過中である．胃軸捻転症とは，胃が生理的範囲を超えて捻転する疾患である．場合により絞扼や壊死，穿孔に至ることもあるため，まれでありながらも急性腹症を来す重要な疾患である．治療としては，経鼻胃管による減圧や内視鏡的整復，外科的治療などがあるが，経皮内視鏡的胃壁固定術の本邦報告例はまだ少ない．今回，我々は胃軸捻転症に対して非吸収糸を用いた経皮内視鏡的胃壁固定術を経験したため報告する．

症例は44歳の男性で，胃癌に対して腹腔鏡下幽門側胃切除術，D2リンパ節郭清，Billroth-I法再建を施行し，病理組織診断はpT2N0M0 Stage IBであった．術後1年目のCTおよびPET-CTにて，#6リンパ節郭清領域にリンパ節再発を示唆する所見を認めたため腹腔鏡下腫瘤摘出術を施行し，病理組織診断でデスモイド腫瘍であった．デスモイド腫瘍は術前診断が困難であり，その発生機序の一因として手術による機械刺激が挙げられるため，胃癌術後に発生した際は再発との鑑別が困難である．再発リスクの低い症例では化学療法などを施行する前に，診断的治療を目的とした手術を行うことは有用であり，術中迅速検査などで再発が否定できるのであれば，他臓器合併切除は極力避けるべきである．胃癌術後にリンパ節再発との鑑別を要したデスモイド腫瘍の1例を経験した．

症例はBMI 34の56歳の女性で，既往に2型糖尿病と非アルコール性脂肪性肝疾患が指摘されていた．胃癌の術前精査で肝障害と高アンモニア血症を指摘された．CTでは左胃静脈と左腎静脈を短絡する太い異常血管が認められた．シャント血管の瘤化はなく径は均一で，先天性門脈体循環シャントが示唆された．幽門側胃切除術中に門脈圧を測定したが門脈圧亢進はなく，シャント血管の一時的クランプの前後で圧の大きな上昇を認めなかったため，一期的にシャント血管を切除した．高アンモニア血症は速やかに改善し，術後16日目に退院した．術後2年経過したが，術前に異常値を示していたトランスアミナーゼ，血清アンモニア値，BTR，M2BPGiは全て正常化，肝の脂肪化も著明に改善し，肝障害は軽快している．胃癌手術およびシャント血管切除術を行い，術前の肝障害の改善を得た先天性門脈体循環シャントの成人1症例を経験したので報告する．

症例は79歳の女性で，遠位胆管癌に対して2020年5月に亜全胃温存膵頭十二指腸切除術，門脈合併切除を施行した．術後膵液瘻を認めたが保存的に軽快し術後26日で退院した．9月に40°Cの発熱および肝胆道系酵素の上昇を認め術後胆管炎として加療し軽快した．その後同様の症状で6回の入退院を繰り返した．腹部造影CTで経時的に肝外門脈狭窄の増悪および挙上空腸の側副血行路発達の所見を認め，門脈狭窄による求肝性静脈瘤からの出血にともなう胆管炎と診断した．翌年1月に経皮経肝門脈ステント留置ならびに挙上空腸側副血行路のコイル塞栓を施行した．処置後胆管炎の発症は見られず術後1年経過した現在，無再発生存中である．膵頭十二指腸切除後の胆管炎は頻度の高い合併症ではあるが，門脈合併切除を施行した場合には門脈狭窄を背景として胆管炎を発症する場合があり注意を要すると考えられた．

症例は40歳の女性で，2か月持続する下腹部痛の増悪を主訴に当院を受診した．血液検査や尿検査で特記異常所見はなく，妊娠反応も陰性であった．CTおよびMRIで大網由来と考えられる7 cm大の単房性囊胞性腫瘤を認め，その他症状の原因となりうる器質的異常は認めなかった．症状の原因と判断し腹腔鏡下に摘出術を行った．術中所見で腫瘍は大網と連続し，骨盤内臓器との連続性は認めなかった．病理組織学検査では7 cm大の単房性囊胞性病変で，囊胞壁は一層の線毛上皮に被覆されていた．免疫染色結果ではPAX8に陽性を示し，卵巣の漿液性囊胞腺腫と相同の病変と考えられた．術後，症状は消失した．漿液性囊胞腺腫は典型的には卵巣に発生するが，後腹膜腔以外では後縦隔に発生した報告がまれながらある．大網発生の報告はないが，卵管や卵管采の上皮が異所性に迷入し発生したと推測された．本症例のように有症状となった場合，手術適応と考えられた．

目的：外科専攻医が安全に待機的腹腔鏡下胆囊摘出術（laparoscopic cholecystectomy；以下，LCと略記）を執刀し修練認定を得るために必要な症例数と適切な執刀症例選択の指標について検討する．方法：2018年4月から2021年12月の期間に当科専攻医5名が執刀した待機的LC症例124例を対象とした．それぞれの専攻医の手術時間について累積和（cumulative sum；以下，CUSUMと略記）法を用いてラーニングカーブを作成し習熟に必要な症例数について検討した．また，手術時間と13項目の術前因子との関連を調査した．結果：年齢の中央値は61歳，男女比は64対60であった．術中所見について，手術時間は中央値105分，出血量は0 mlで開腹移行や術中副損傷は認めなかった．術後在院日数の中央値は3日で，Clavien-Dindo分類II以上の術後合併症を認めた症例はなかった．CUSUM解析の結果から，本術式の習熟が得られるまでには平均10.4例を要した．また，手術時間との関連が認められたのは13項目の術前因子のうち胆囊壁肥厚の有無のみであった（P=0.005）．結語：外科専攻医における待機的LCの修練認定にはおよそ10例の執刀経験が必要であった．また，胆囊壁肥厚を有する症例では手術難度が高くなる可能性があり，指導医はそのことについて十分に配慮したうえで適切な症例を選択することがのぞましい．

本邦における腎移植件数は増加しているが，腎移植後の鼠経ヘルニア手術を経験することはまれである．症例は60歳の男性で，右腸骨窩に腎移植の既往があるが廃絶し透析管理となっている．右内鼠経ヘルニア嵌頓で受診し，用手還納したが3日後に小腸の浮腫による腸閉塞を認めた．腸壊死の所見は認めず保存的治療で軽快した．初診時から30日後に腹腔内到達法による腹腔鏡下鼠経ヘルニア手術（transabdominal preperitoneal approach；以下，TAPPと略記）を施行した．観察できる範囲で小腸に異常所見は認めなかった．腹膜前腔には癒着を認め解剖の同定が困難であった．ヘルニア門のみメッシュで被覆し尿管，移植腎は損傷せず手術を終了した．腎移植後の移植側鼠経ヘルニアに対するTAPPは熟練した術者であれば選択肢となるが，腹膜前腔の剥離が少ないLichtenstein法が推奨されると思われた．

Killian-Jamieson憩室（Killian-Jamieson diverticulum；以下，KJDと略記）は嚥下困難などの有症状を伴う場合，外科的切除の適応となる．今回，術中に迷走神経刺激装置と消化管内視鏡を併用したKJDの1切除例を報告する．症例は64歳の女性で，咽頭つかえ感を主訴に近医を受診し，食道憩室を指摘された．プロトンポンプ阻害剤では改善を認めず，精査加療目的に当院を受診した．精査で頸部食道左側に約30 mmの憩室を認め，KJDの診断で憩室切除術を行った．左迷走神経を同定して迷走神経刺激装置を装着した．憩室を露出して，内視鏡を挿入した．切離範囲を内腔から確認してステープラーで切除し，内視鏡で狭窄所見がないことを確認した．手術中の迷走神経刺激装置の信号異常を認めなかった．術中に迷走神経刺激装置と内視鏡を併用することにより安全にKJD切除術を行うことが可能であった．

症例は63歳の男性で，30年前にペルーより来日された．腹部膨満を主訴にCTを撮影したところ肝左葉の巨大囊胞を指摘され精査目的で紹介受診された．造影CTおよびMRIで肝外側区に内部に隔壁を伴う造影効果の乏しい直径25 cmの巨大囊胞性病変と肝S5に3 cmの囊胞性病変を認め，いずれも被膜の石灰化を伴い，抗体検査は陰性であったが画像所見と居住歴から囊胞性エキノコックス症と診断して肝外側区域切除，肝S5亜区域切除を施行した．採取した肝外側区の囊胞内容液よりエキノコックスの原頭節を認め，遺伝子検査で単包条虫と確定した．感染経路は明らかではないものの来日前の曝露が疑われた．本邦におけるエキノコックス症は多包条虫が大半を占め，単包条虫はまれとされるが海外では単包条虫が広く分布しており国際化の流れからも今後は囊胞性エキノコックス症に遭遇する可能性が十分にあり肝囊胞性疾患の鑑別の一つに挙げる必要がある．

症例は37歳の男性で，幼少時にWilliams症候群と診断され近医に定期通院していた．持続する血膿尿と頻尿を主訴に当院泌尿器科を受診した．腹部CTでS状結腸癌による膀胱浸潤が疑われ，当院消化器内科に紹介された．精査の結果，S状結腸憩室炎による回腸S状結腸膀胱瘻の診断で当科に紹介となった．術中所見で下行結腸，S状結腸に多発憩室を認め，開腹左半結腸切除術，小腸部分切除術，膀胱部分切除術を行った．経過良好で術後11日目に退院した．Williams症候群は染色体7q11.23の微小欠失が原因の比較的まれな疾患である．エラスチンの異常に伴い大腸憩室症を発症しやすいが，大腸憩室炎から回腸S状結腸膀胱瘻を生じた報告例はまれである．心血管系の合併症から麻酔リスクがあること，精神発達遅滞や不安障害の頻度が高いことなどが，周術期の管理に留意すべき点と考えられた．