The 10 most-cited articles in 日本消化器外科学会雑誌, 2019

目的：術前CT解析における予定残膵／脾臓CT値比（以下，予定残膵P/S比と略記）が膵体尾部切除術（distal pancreatectomy；以下，DPと略記）後の膵液漏（pancreatic fistula；以下，PFと略記）発生を予測しうるかどうかを検討する．方法：2007～2017年に当科でDPを施行した52症例について，術前因子を年齢，性別，術前アルブミン値，prognostic nutritional index（PNI），糖尿病の有無，body mass index（BMI）に加えて，術前CT画像で測定した，内臓脂肪面積，皮下脂肪面積，腹部縦径，切離線における膵臓の厚さ，予定残膵におけるCT値（以下，予定残膵CT値と略記），予定残膵P/S比とし，術中因子を出血量，手術時間，術中輸血の有無，膵断端の処理法と定義し，術後のPFの発生（Clavien-Dindo分類II度以上）にかかわる因子について後方視的に検討した．結果：術後PFの発生は52例中14例（26.9%）に認め，術後在院日数中央値は19日（9～71日）であった．単変量解析では，PFの発生は，年齢が低い（P=0.006），残膵CT値が高値（P=0.0313），予定残膵P/S比が高値（P=0.0187）において有意に多かった．病理学的な検討でも，切除断端における膵臓の脂肪化と，残膵CT値および予定残膵P/S比には有意な関連がみられた．結語：予定残膵P/S比の測定は，DP後のPF発生を予測しうる可能性がある．

症例は69歳の女性で，腹痛と頻回の嘔吐を主訴に受診した．腹部造影CT所見で右下腹部に径4 cmの腫瘤と拡張した小腸を認め，回盲部腫瘤による腸閉塞と診断して手術を施行した．メッケル憩室先端に硬い白色腫瘤を認め，腸間膜と強固に癒着し，バンド状となり回腸のclosed loopを形成しており，悪性腫瘍の浸潤が疑われた．憩室の肛門側回腸近傍の腸間膜に腹膜播種と思われる白色結節を認め，回盲部切除術を施行した．病理組織学的検査所見で腫瘍はメッケル憩室の粘膜下層を中心に発生した低分化型腺癌で癌部周囲には異所性胃粘膜，異所性膵組織を認めた．免疫染色検査ではmucin core protein（以下，MUCと略記）-1，CA19-9陽性でcytokeratin（以下，CKと略記）7，CK20，MUC-6がいずれも陰性であった．腫瘍の局在と免疫組織学的検査所見からメッケル憩室内の異所性膵から発生した腺癌と診断した．腸間膜の小結節も同様の低分化型腺癌で腹膜播種であった．術後に施行したPET所見ではほかに集積を認めず，異所性膵組織原発の腺癌と診断した．

目的：Segmental arterial mediolysis（以下，SAMと略記）の治療選択肢は多様化してきており，治療法の変遷と選択について検討した．方法：当院12例；2008年から2015年までにSAMと診断された症例について集計を行った．本邦症例報告100例；2004年から2016年までに医学中央雑誌に掲載された症例の検討を行った．結果：当院12例；年齢は中央値69（47～92）歳，男女比は6：6であった．主病変血管は肝動脈，胃大網動脈が3例ずつであった．単発10例，多発2例であった．治療法はTAE 8例，手術2例，治療不能1例，経過観察1例であった．在院日数は中央値23（10～165）日であった．在院死は2例で，退院後他病死が2例であった．8例は健在で1例に8か月後に他部位に再発を認めた．本邦症例報告100例；年齢中央値57（32～88）歳，男女比7：3であった．病変血管は，中結腸動脈が最も多かった．治療方法の内訳は手術52例，TAE 38例，経過観察10例であった．治療方法の時代変遷は2011年以降TAEと手術はほぼ同等になっていた．これらの比較検討では，non-responder，動脈瘤径が大きなものが有意に手術を，膵十二指腸動脈の病変は有意にTAEが選択されていた．再発，在院日数に有意差はなかった．結語：SAMの治療は，患者の全身状態と病変部位，病態を把握し，個々の症例に応じた適切な治療法を選択，施行することが重要であると考えられた．

今回，我々は捻転による腹痛を契機に診断されたまれな大網原発の孤立性線維性腫瘍（solitary fibrous tumor；以下，SFTと略記）の症例を経験したので報告する．症例は45歳の女性で，下腹部痛を主訴に当院を紹介受診した．CTで子宮体部腹側に6.6×5.1 cm大の内部に不均一な造影効果を示す楕円形腫瘤を認め，栄養血管は左胃大網動脈の大網枝と考えられた．大網腫瘍捻転の術前診断で開腹手術を施行した．骨盤腔内の腫瘍の栄養血管は20 cm以上に及び，5回転ほど捻転していた．捻転部分より中枢側で栄養血管を処理し，腫瘍を一塊に摘出した．病理組織学的所見上CD34，STAT6，CD99，bcl-2陽性，c-kit，S-100，desmin陰性で，大網原発のSFTと診断した．

症例は85歳の女性で，右鼠径部の膨隆と疼痛を主訴に受診した．右鼠径靭帯尾側に発赤と圧痛を伴ったピンポン球大の腫瘤を認めた．造影CTにて，右大腿ヘルニア囊内に腫脹した虫垂とヘルニア囊周囲脂肪濃度上昇を認めたため，虫垂炎を併発したDe Garengeot herniaと診断した．熱発や炎症反応の上昇がなく，CT上，嵌頓した虫垂壁が良好に造影されたことから，緊急手術は行わず保存的治療を行った．その後，虫垂の炎症は消退し，待機的に腹腔鏡下虫垂嵌頓整復，虫垂切除，大腿ヘルニア修復術を同時に施行した．術後，創部感染，メッシュ感染などの合併症は認めなかった．急性虫垂炎を併発したDe Garengeot herniaは緊急手術が基本であるが，造影CT所見にて虫垂壊死が否定できれば保存的治療が可能で，待機的に腹腔鏡下虫垂切除，大腿ヘルニア修復術を同時に行うことが可能である．

切除不能局所進行食道癌に対する化学放射線療法は，長期生存が見込める治療であるが，穿孔や穿通などの致死的合併症発症の可能性がある．今回，大動脈浸潤食道癌に対する化学放射線療法中に発症した大動脈食道瘻に対して，大動脈ステントグラフトで止血した症例を経験した．症例は67歳の男性で，2011年8月に嚥下困難で発症し，大動脈浸潤食道癌と診断された．2011年9月から化学放射線療法を施行し，部分奏効した．2012年1月に吐血によるショック状態となり，大動脈食道瘻と診断し，大動脈ステントグラフトで止血した．食道狭窄症状を認めたため，2012年4月食道カバードステントを挿入した．経口摂取が可能になり，自宅退院した．2012年5月，原疾患が進行し死亡した．大動脈食道瘻は致死的であるが，大動脈ステントグラフトによって急性期救命され，経口摂取が可能になったため，低侵襲で効果的な姑息的治療であると思われた．

大腸癌術後の腹腔内デスモイド腫瘍の2例を報告する．症例1は69歳の男性で，直腸癌に対して低位前方切除術が施行され，pStage Iであった．術後1年2か月のCTで大動脈分岐部直下の腹側に不整型の軟部腫瘤影を指摘された．PET-CTでSUV-maxが4.47の上昇を認め，再発と診断し腫瘤摘出術施行した．術後病理検査でデスモイド腫瘍と診断された．症例2は69歳の男性で，横行結腸癌に対して腹腔鏡補助下結腸左半切除術施行され，pStage IIbであった．術後2年のCTで小腸間膜内に不整型腫瘤の指摘があった．PET-CTではSUV-maxが2.41であった．診断的治療目的に腫瘤摘出術施行し，術後病理検査でデスモイド腫瘍と診断された．大腸癌術後のデスモイド腫瘍はまれであるだけでなく，再発との鑑別が困難であり，報告する．

症例は77歳の女性で，食事摂取不能となり当科を受診した．食道胃接合部癌の診断となり，下部食道胃全摘術（結腸前，Roux-en-Y再建）を施行した．第9病日に胆囊炎を発症するも保存的に軽快した．第34病日に腹痛・嘔気・嘔吐を認め，腹部全体の膨満と圧痛を認めた．腹部単純X線検査では多量の腸管ガス像と横行結腸左側でのガス像の途絶を認めた．注腸造影検査では脾彎曲付近にbird beak signを認めた．腹部単純CTでは横行結腸が挙上空腸間膜付近で屈曲・捻転していると思われた．横行結腸軸捻転症の診断となり，第35病日手術を施行した．手術所見では横行結腸は全て挙上空腸の右側に移動し，挙上空腸間膜に癒着した遺残大網を軸に反時計回りに270°捻転し，挙上空腸間膜を軸に180°屈曲していた．食道胃接合部癌術後に発症した横行結腸軸捻転症の1例を経験したので報告する．

FDG-PET/CTは，癌の新規病変や再発病巣の発見に対する感度は優れているが，一方で偽陽性の症例が報告されている．症例は79歳の男性で，上行結腸癌に対して結腸右半切除術を行った．術20か月後の血液検査でCEAの上昇を認め，FDG-PET/CTで吻合部，右下腹部の腹壁に異常集積を認めた．下部消化管内視鏡検査で吻合部に再発所見は認めなかった．右下腹部の腹壁に腫瘤を認め生検を行ったが，病理組織像に悪性所見はなかった．再発の可能性が否定できなかったため，化学療法を施行した．24か月後に下部消化管内視鏡検査で吻合部再発が認められたため，吻合部切除を行い，あわせて腹壁腫瘤も摘出した．病理組織学的検査所見で，吻合部再発が確認され，腹壁腫瘤は縫合糸による異物肉芽腫と診断された．今回，大腸癌術後に異物肉芽腫と吻合部再発を同時に認め，いずれもPETで陽性を示し診断に苦慮した1例を経験したので報告する．

症例は49歳の男性で，進行度IIIの食道胃接合部癌に対して，DCS療法2コース施行後に開腹下部食道胃全摘術，Roux-en Y再建を施行した．術後5病日に食道空腸吻合部の縫合不全を来し，同日吻合部ドレーンより血性排液を認めた．術後10病日に多量の吐血を認め，出血性ショックに陥ったため，同日緊急手術を施行した．吻合部背側の下行大動脈に約10 mmの穿孔を認め，ガーゼパッキングで止血した．術後11病日に大動脈ステントグラフト内挿術（endovascular aneurysm repair；以下，EVARと略記）を施行し，以降再出血は認めなかった．術後12病日に胸部食道切除，唾液瘻造設術を施行し，6か月後に空腸を用いた食道再建術を施行した．術後，縫合不全を認めたが，約3か月後に瘻孔閉鎖術を行い退院となった．EVARは通常大動脈瘤治療に使用されているが，上部消化管術後の大動脈食道瘻に対しても有用であると考えられた．